| お名前 ※ |
(例： 筑紫 花子） |
| ふりがな |
(例： ちくし はなこ） |
| 性別 ※ |
男 女 |
| 郵便番号 |
〒 （半角で記入 例： 123-4567） |
| ご住所 |
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| 建物名 |
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| 電話番号 |
（半角で記入 例： 092-919-0343） |
| メールアドレス ※ |
(半角で記入 paso@kousinjuku.com) |
| 年代 |
〜20代 30代 40代〜 50代 60代以上 |
| ご希望の日時を下欄よりお選びください。なお、希望の時間帯が選択肢にない場合は、右のテキストボックス内にご記入ください。 |
ご希望日時 ※
（木曜日は定休）
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第1希望 |
時間帯は、12：30〜13：00です。
それ以外の時間帯をご希望の方は、ご要望の欄にご記入ください。 |
| 第2希望 |
| 第3希望 |
| 恐れ入りますが、以下のアンケートにご協力ください。受講目的やご希望の講座は、カウンセリング時間を有意義にするために、なるべくご記入ください。 |
| 問い合わせのきっかけは？ |
複数回答可
新聞折込 情報誌 ホームページ 友人・知人 その他 |
| 受講する目的 |
複数回答可
趣味 資格 在宅で仕事 自営で必要 その他 |
| ご希望の講座 |
複数回答可
ビジネススキル 資格取得 月謝制 何を受講したらよいかわからない |
| ご意見・ご要望等ございましたら気軽にご記入下さい。 |
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カウンセリングのお申し込みありがとうございます。下の送信ボタンを押して完了です。
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